怎样做TaTME术前“吻合口失败”风险评估?

    今天胡迪主任, 提供的数据信息, 可谓是有史以来, 病例数最多, 录入采集时间最长, 参与研究国家最多, 参与的临床中心数最多, 但只聚焦一个临床问题, 从众多相关因素中研究独立风险因子, 并且找到一个对临床实践有指导意义的术前风险评估方法,值得一读。

    从事结直肠外科或胃肠外科, 或普外科的医生及相关人员, 可以收藏这张术前风险评估表, 希望对大家的工作和就医有指导意义。

  信息来源


    

    Annals of Surgery 杂志于201815日由Penna M等人发表了一篇论文,题目为“Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry.” 有兴趣的朋友,可以根据DOI:10.1097/SLA.0000000000002653 进行检索、阅读原文。

焦点  

    

    吻合口瘘及其后遗症,是胃肠道手术后一个可怕的并发症。最近兴起的、一种治疗直肠癌的创新手术TaTME  (经肛门全直肠系膜切除术) 采用了一些比较新颖的, 奇特的吻合技术。

   

    来自@Amtonio de Lacy Twitter, Antonio de Lacy教授正在@AISChannel示教TaTME手术,来自加拿大、新加坡、德国和意大利的外科医生正在观看学习

    论文聚焦在经肛门全系膜切除术TaTME吻合口相关的并发症上, 分析、明确造成吻合口失败Anastomotic Failure)的独立风险因子。

    “吻合口失败的定义:包括但不限于早期和迟发性吻合口漏, 盆腔脓肿, 吻合口瘘管形成,慢性窦道,和吻合口狭窄。     

病例采样


    

    作者通过国际TaTME病例注册收录系统,获取了连续30多个月1836病例,其中1663例(90.6%)手术适应症为直肠癌,173例(9.4%)病理诊断为良性。 在这个1836病例中, 1594例(86.8%)做了一个吻合口, 作为这篇论文的研究对象, 其余242 原计划做TaTME,但最终因其他原因,没有做消化道重建。

    病例收录时间是从20147月开始,到201612月为止,病例来自29个国家107个临床中心,其中有哈佛大学医学院麻省总医院,日本国立癌症中心,韩国国家癌症中心,澳大利亚Peter MacCallum癌症中心,新西兰奥克兰市立医院,加拿大多伦多大学North York总医院,UBC大学St Paul医院,柏林大学医疗中心,新加波总医院,英国牛津大学医院、丘吉尔医院,莫斯科国家癌症研究中心等等,以欧盟国家居多, 本文中没有看到我国在国际TaTME病例注册中心录入病例。应该可以说,这篇论文涉及的TaTME手术技术水平,代表国际TaTME平均水平。

TaTME吻合口及并发症    

    

    吻合口位于肛缘上中位数高度为 3.0 ± 2.0 cm,几乎就在齿状线上了,66%采用吻合器吻合。总体“吻合口失败”率为15.7%, 这包括7.7%早期吻合口漏, 2.0%迟发性吻合口漏,4.7%盆腔脓肿,0.8% 吻合口瘘管形成,0.9%慢性窦道,以及3.6%吻合口狭窄。

吻合口失败独立风险因子 

    

    吻合口独立风险因子包括:1. 病人相关风险因子,包括男性,病态肥胖,吸烟,糖尿病,肿瘤大于2.5厘米;2. 手术相关风险因子,包括术中失血过多,手工吻合,会阴部手术时间持续太长。手术相关风险因子,与手术医生的临床知识和手术技术有相当大的关系。

TaTME术前吻合口失败风险评估系统    

    

    根据病人独立风险因子,作者制作了一个术前风险评估方法,来评估病人发生吻合口失败的风险程度,大家可以保存这张表。

    我们举个例子,一个男性病人,体重指数BMI等于28,抽烟,无糖尿病,肿瘤3厘米,根据风险评估系统测算,该病人风险因子得分3分,发生吻合口失败的可能性为23.3%。如果手术医生的临床技能不够扎实,或还没有完成学习曲线要求的手术病例数,那病人发生吻合口失败的可能性就更高了。

    我们把这张术前手术风险评估系统转译如下:

TaTME术前吻合口失败评分系统


           

 风险因子

           

               

                    风险因子评分


           

               


                    性别


                    BMI


               


                    抽烟


               


                    糖尿病


               


                    肿瘤大小


           

               


                    女性=0


               


                    <30=0


               


                    No=0


               


                    No=0


               


                    <25mm=0


           

               


                    男性=1


               


                    >30=1


               


                    Yes=1


               


                    Yes=2


               


                    >25mm=1


           

                                   累计得分____________________

                    吻合口失败可能发生风险率:0=6.3%1=10.7%2=18.8%3=23.3%4=26.2%5=50.0%


    论文中披露了很多TaTME手术发生的临床问题,以及处理方法,有兴趣的请查阅原文。

值得指导临床应用的宝典  

   

下面这张图表非常有用,请收藏,并尝试指导临床实践,研究一下风险因子与临床问题的相关性。

   

 
直肠癌手术背景知识

       中下段直肠癌,在20多年前,70-80%的病人接受一个叫做经腹会阴联合切除的手术,这个手术需要切除病人整个直肠、肛门,同时做一个结肠造口。 可以想像一下,一个没有肛门,大便不自主地从腹壁一个造瘘口流出来, 护理不当, 经常有很多粪便漏出来, 病人过着一种什么的生活。 因这个手术给病人带来非常大的痛苦,而且生活质量不高,更要命的是,术后病人很快局部复发。                 自上世纪80年代起, 英国外科专家Bill Heald教授发明了一个叫做全直肠系膜切除术TME“的手术技术, 颠覆了以往的手术方式, 是目前治疗直肠癌的黄金标准术式。 这个手术治疗早中期直肠癌, 具有手术视野清晰, 完整切除直肠系膜包裹的直肠肿瘤及其周围淋巴脂肪组织, 并且保护好盆腔神经避免术后病人泌尿和性功能障碍,而且采用双吻合器技术, 解决了低位直肠吻合问题,该手术具有局部复发率低,保肛,术后病人生活质量高等特点。

        从本世纪初,腹腔镜TME手术日益被广大外科医生采纳并应用,TME的优点得以保留,又增加了腹腔镜给病人带来的手术创伤小,恢复快等特点。

        但是腹腔镜TME手术,在处理直肠远端时,因盆腔空间小,分离比较困难,容易损伤盆自主神经和直肠系膜, 容易造成直肠系膜环周切缘和直肠肿瘤下切缘肿瘤细胞残留,影响手术后病人的生活治疗和无瘤生存期。

        最近10年兴起的一种经肛门全系膜切除术TaTME,在世界各地悄然被一些技术领先的外科医生学习应用。 这个手术需要腹腔镜从腹腔内进行常规肠管游离和淋巴清扫,同时另一组医生从肛门径路, 在直肠肿瘤下方先将肿瘤与齿状线部位直肠黏膜隔离,然后进行直肠远端盆腔内分离,这种由下往上的方法,可以避免盆腔神经损伤,同时提高直肠肿瘤下切缘和环周切缘阴性率。 医生可以将直肠从肛门内拉出,并通过吻合器或手工方法进行肠管和远端残留的直肠壁做吻合。这种方法避免了纯腹腔镜TME手术需要做左下腹壁做一个小切口。

        TaTME到底能否取代腹腔镜TME手术,还需要全球医生共同研究探讨。本文就是一个重要的临床研究, 寻找好的风险评估方法,在筛选病人和手术时,谨慎考虑、避免各项独立风险因子对手术带来的风险,因此可以提高手术质量和手术成功率。

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