腹腔镜双通道重建,是治疗早期近端胃癌的优选方法?

随着生活方式的改变以及胃镜检查的广泛应用,最近20多年胃癌的流行病特征发生了改变,早期胃癌的诊断率逐渐提高,同时近端胃癌发病率也在上升。

临床文献证明,腹腔镜胃切除术治疗胃癌的长期疗效与开放手术相当,而且能够达到肿瘤治疗学安全的要求。因此,世界各地的外科医生正在进行各种腹腔镜胃切除和消化道重建的方式。

癌症发生在胃的上1/3部位,临床治疗上需要考虑肿瘤及其附近淋巴结的完全切除、重建后消化道功能和吻合口相关的并发症,也就是说,既要考虑肿瘤学意义的完全切除,又要考虑病人术后的生活质量。

开放和腔镜近端胃切除术,在韩国一般来说,是不推荐用于治疗早期近端胃癌,因此近端胃切除术在所有胃手术中的占比不到1%,主要因为术后反流性食管炎和吻合口狭窄发病率太高,有报道高达21.4-56.2%,腹腔镜近端胃切除术(LPG),技术难度大,就更不值得推广了。

然而,不能因此否定近端胃切除术的价值。有几项研究证明,近端胃切除术(PG)治疗早期胃癌(EGC),在肿瘤治疗学上,具有和全胃切除术相当的安全性。

韩国首尔国立大学医学院 Bundang医院外科部Do Hyun Jung等医生,采用腹腔镜进行近段胃切除,然后采用双通道重建(DTR)的方式,而且在临床探索中不断改进,将原先食管空肠(EG)吻合口到胃空肠共同开口位点(下图A星形位置)的距离由10厘米延长到15厘米(下图B五角星位点),取得了非常好的临床结果。他们的论文发表在《内镜外科》杂志上,现在把论文的主要内容向大家介绍一下。


1.   采用腔镜近端胃切除术+双通道重建(LPG+DTR)和腹腔镜全胃切除术LTG比较,来验证手术长期临床结果,特别注重术后总体生存率、反流性食管炎、吻合口狭窄、病人的营养状况等

2.   2003年6月到2015年4月,共有256例病理证实为I期的胃癌,包括pT1N0, T1N1, T2N0

3.   排除有辅助化疗的II期胃癌、手术同时切除脾脏的、伴其他癌症和有胃癌复发的病例,以免影响评估术后病人营养状况,同时还排除随访不到1年的病例

4.   按照日本2010年胃癌治疗指南要求,近端胃切术,要保留远端一半以上的胃,残胃无法保留太多的病例,只好做全胃切除术。因此,92个病人做了LPG+DTR,156个病例做了LTG

5.   采用管型吻合器做腔内食管空肠端侧吻合,体外用腔镜切割吻合器做胃空肠侧侧吻合和空肠空肠侧侧吻合。见上图

6.   腔镜LPG+DTR,平均手术时间为200分钟,比LTG少30分钟;清扫的淋巴结数D1组比LTG多;肿块比LTP小1厘米左右(2.4 vs 3.2cm),近切缘两者没有统计差异;失血量85毫升,明显比LTG少;肿瘤病理特征两组没有差异

7.  术后早期并发症发病率没有差异,LPG+DTR吻合口瘘2.2%, LPG1.9%, 术后30天没有病人死亡

8.   术后远期并发症,两组没有显著差异。LPG+DTR有一例內疝,需要手术处理,有一例食管反流(Visick II级以上,随访时间37月1.1 vs1.9% LTG),有3例食管空肠吻合口狭窄,扩张治疗有效,术后第一年和第二年病人营养状况,包括血浆总蛋白、白蛋白、总胆固醇、体重以及血红蛋白,都显著比LTG负面影响轻,需要补充维生素B12也比LTG少。

9.   总体生存率,两组没有显著差异,LPG+DTR,没有病例复发。两组5年生存率各为96%。

总结一下:腹腔镜近端胃切除术加双通道手术治疗早期近端胃癌,其肿瘤治疗学疗效及吻合口效果的远期并发症与腹腔镜全胃切除术相当,但是在术后营养状况、血红蛋白和补充维生素B12等方面都比LTG好。因此作者认为,近端胃早期癌症,腹腔镜近端胃切除,并采取双通路消化道重建,是一个可行的,安全的,具有较好疗效的手术方式,值得推广。

作者已经在韩国启动了多中心的临床研究(KLASS-05),以比较评估LPG+DTR对生活质量的影响。